技能试题

一、初步诊断 3 分

1. 慢性肾小球肾炎 2 分

2. 肾性高血压 0.5 分

3. 慢性肾脏病 1 期（肾功能代偿期） 0.5 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5 分

1. 慢性肾小球肾炎：

（1）青年男性，慢性病程。1 分 （2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。1 分 （3）尿常规：蛋白（++），沉渣 RBC25~30/HP，颗粒管型 2~3/HP。1 分

2. 肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。1 分

3. 慢性肾脏病 1 期：病程超过 3 个月，血肌酐 158μmmol/L，eGFR57ml/（min·1.73m2）。1 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答

出其中一个即可得分） 1 分

2. 高血压肾损害 1 分

3. 无症状性血尿和蛋白尿 1 分

四、进一步检查 5 分

1. 尿相差显微镜检查。1 分

2. 补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。2 分

3. 肾脏 B 超。1 分

4. 必要时行肾穿刺活检。1 分

五、治疗原则 5 分

1. 限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。1 分

2. 密切监测肾功能情况下，首选 ACEI 或 ARB。1 分

3. 放疗。1 分

4. 酌情应用内分泌治疗。1 分

5. 其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。1 分

2. 尿路感染

【例题】

病历摘要

女性，48 岁。发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛 3 天。

患者 3 天前劳累后突起畏寒、发热，体温最高 39.2℃，同时伴右侧腰部胀痛及尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及排尿困难，伴恶心，无呕吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g 每日 3 次），症状无缓解，体温波动于 37.8~38.8℃。发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，体重无明显改变。既往 1 年前体检发现血糖升高（空腹 7.8mmol/L），未进一步诊治。3 个月前憋尿后曾发作一次尿频、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2 天后好转。母亲患糖尿病。

查体：T38.5℃，P98 次 / 分，R20 次 / 分，BP135/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无黄染。咽部无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 98 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），右侧肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC13.4×109/L，N0.82，Plt168×109/L。尿常规：糖（+++），WBC40~50/HP，RBC3~5/HP，亚硝酸盐阳性。SCr78μmol/L，BUN5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP72g/L，AIb40g/L，血钾 4.2mmol/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15 分钟

答案：

评分标准 总分 22 分

一、初步诊断 4 分

1. 急性肾盂肾炎 3 分

2.2 型糖尿病 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣 1 分）

1. 急性肾盂肾炎 4 分 （1）中年女性，急性病程，有尿路感染的易感因素（高血糖）。1 分 （2）发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛。0.5 分 （3）体温高、右肾区叩痛阳性。0.5 分 （4）血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高。尿常规示白细胞显著增多、亚

硝酸盐阳性。1 分

2.2 型糖尿病：有糖尿病家族史，2 次空腹血糖大于 7mmol/L，尿糖（+++）。1 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 急性膀胱炎 1 分

2. 慢性肾盂肾炎急性发作 1 分

3. 泌尿系统结核 1 分

4. 尿道综合征 1 分

四、进一步检查 5 分

1. 清洁中段尿培养 + 药物敏感试验。1.5 分

2. 尿 NAG、β2 微球蛋白（答出其中一个可得 1 分）。1 分

3. 尿沉渣涂片找结核菌。1 分

4. 泌尿系统 B 超。1.5 分

五、治疗原则 5 分

1. 休息、对症、多饮水，必要时补液。1 分

2. 胰岛素控制血糖。1 分

3. 抗感染治疗：未取得尿培养结果前，经验性选择对革兰阴性杆菌有效的药物（1

分）；治疗的疗效如果 72 小时显著者无需换药，否则根据药敏结果更换抗生素（1

分）；抗生素总疗程 2 周（1 分）。

3. 尿路结石与良性前列腺增生（助理不考）

【例题】

病历摘要

男性，45 岁，右侧腰痛一月余，加重 2 小时。

患者于 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2 小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。

既往史：3 个月前曾于饮酒后左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未再发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史。吸烟 20 年，10 支 / 日，饮酒 10 余年。

查体：T36.5℃，P82 次 / 分，R20 次 / 分，BP135/85mmHg。痛苦表情。皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率82 次 / 分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb145g/L，RBC4.21×1012/L，WBC6.9×109/L，N0.70，Plt225×109/L。

尿常规：pH5.0，蛋白微量，RBC 满视野 /HP，WBC2~4/HP。血肌酐 101μmol/L，尿素氮 6.7mmol/L，尿酸542μmol/L（正常 208~428umol/L）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，

未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：15 分钟

答案：

评分标准 总分 22 分

1. 上尿路结石（右侧尿酸结石） 2 分

2. 痛风 1 分

二、主要诊断依据 6 分

1. 上尿路结石（右侧尿酸结石）：

（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。1 分 （2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放射。1 分 （3）既往有疑似痛风性关节炎发作。1 分 （4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。1 分 （5）尿检示镜下血尿，酸性尿。1 分

2. 痛风

（1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（跖趾关节）。0.5 分 （2）血尿酸升高。0.5 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 急性阑尾炎 1.5 分

2. 胆石病 1.5 分

3. 急性肾盂肾炎 0.5 分

4. 输尿管肿瘤 0.5 分

四、进一步检查 4 分

1. 尿相差显微镜。1 分

2. 腹部 B 超。1 分

3. 腹平片 + 静脉肾盂造影。1 分

4. 输尿管镜。1 分

五、治疗原则 5 分

1. 对症治疗：解痉、镇痛。1 分

2. 一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。1 分

3. 体外冲击波治疗。1 分

4. 内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）。1 分

5. 开放手术治疗。1 分

4. 慢性肾脏病（慢性肾衰竭）（助理不考）

【例题】

病历摘要

女性，58 岁。夜尿增多 5 年，伴恶心、呕吐半个月。

患者 5 年前起无明显诱因出现夜尿增多，3~4 次 / 夜，每次尿量较多（具体不详），夜间尿量多于白天尿量，无水肿、尿色变化，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。3 年前发现血压升高，最高 160/90mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制于 130-140/70-80mmHg。近半个月来自觉食欲减退，恶心、间断呕吐胃内容物，无呕血及黑便，伴全身乏力，上楼梯时感气短，不伴夜间阵发性呼吸困难。发病以来，无发热、脱发、皮疹及关节痛，大便如常，近 1 个月体重下降约 1 公斤。20 余年前曾间断服用“龙胆泻肝丸”3年。无烟酒嗜好。无高血压及肾脏疾病家族史。

查体：T36.8℃，P90 次 / 分，R19 次 / 分，BP155/100mmHg。贫血貌。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 90 次 / 分，律齐，二尖瓣听诊区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb77g/L，RBC2.5×1012/L，MCV84fl，MCH28pg，WBC7.1×109/L，N0.65，Plt162×109/L。SCr848μmol/L，BUN37.5mmol/L，TP64g/L，AIb37g/L，钾 5.8mmol/L，钙 1.72mmol/L， 磷 2.43mmol/L，CO2 CP16mmol/L。eGFR5ml/min·1.73m2。尿常规：RBC 0-1/HP，蛋白（+）。尿蛋白定量0.3g/24h。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15 分钟

答案：

评分标准 总分 22 分

一、初步诊断 4 分

1. 慢性肾衰竭尿毒症期（答“慢性肾脏病 5 期”也可得 2.5 分，仅答“慢性肾衰竭”

或“尿毒症”得 2 分） 2.5 分

2. 肾性贫血 0.5 分

3. 代谢性酸中毒 0.5 分

4. 高钾血症 0.5 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5 分

1. 中年女性，慢性病程，逐渐进展，有肾毒性药物的长期应用史。1 分

2. 夜尿增多、乏力、恶心、呕吐。1 分

3. 血压高、贫血貌、二尖瓣听诊区 2/6 级收缩期吹风样杂音。1 分

4. 实验室检查：少量蛋白尿；正细胞正色素性贫血；血肌酐显著升高、高磷低钙

血症、血钾＞ 5.5mmol/L，肾小球滤过率＜ 15ml/min·1.73m2。2 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 急性肾损伤 3 分

2. 消化系统疾病 0.5 分

3. 心功能不全 0.5 分

四、进一步检查 5 分

1. 尿渗透压、粪隐血。0.5 分

2. 血清铁、铁蛋白、总铁结合力。1 分

3. 血清甲状旁腺激素。0.5 分

4. 双肾 B 超。2 分

5. 胸部 X 线片、超声心动图。1 分

五、治疗原则 4 分

1. 营养治疗：充足热量摄入、优质低蛋白低磷饮食。0.5 分

2. 降压治疗。0.5 分

3. 纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。0.5 分

4. 纠正钙磷代谢紊乱：使用磷结合剂、合理使用维生素 D。1 分

5. 纠正电解质及酸碱平衡紊乱。0.5 分

6. 肾脏替代治疗。1 分

5. 急性肾小球肾炎与慢性肾小球炎

【例题2】

病历摘要

女性，34 岁，已婚。停经 43 天，右下腹剧痛并晕倒 1 小时。

患者 43 天前末次月经。停经第 35 天出现头晕、恶心、乏力等不适症状，自测尿妊娠试验阳性。近一周来自觉右下腹胀痛不适，恶心较前明显，但不影响日常生活。1 小时前突感右下腹撕裂样剧痛，随感头晕，有肛门坠胀感，乏力，眼前发黑，晕倒，被送往医院。患者 13 岁初潮，平素月经规律，周期 29 天，经期 4~5 天，量中，无痛经；25 岁结婚；生育史 G3P0；近 5 年来不孕。既往体健。

查体：T36℃，P108 次 / 分，R24 次 / 分，BP50/30mmHg。面色苍白，仰卧位。肺部查体无异常。心率108 次 / 分，律齐。全腹压痛（+），以右下腹为主，反跳痛不明显，移动性浊音阳性。外阴无异常，阴道通畅、后穹窿饱满；宫颈举痛（+），子宫中位、正常大小、稍软、漂浮感；右侧附件区可触及约 6cm×5cm 的不规则包块，质地软，边界不清，左侧附件区未触及异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，

未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：15 分钟

答案：

评分标准 总分 22 分

一、初步诊断 4 分

急性肾小球肾炎 4 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5 分

1. 青少年男性，急性病程，起病 3 周内有前驱感染。1.5 分

2. 水肿、尿量较前减少。1 分

3. 查体示 BP145/95mmHg、眼睑及双下肢水肿。1 分

4. 尿液检查示镜下血尿及蛋白尿。1.5 分

三、鉴别诊断 4 分

1. 慢性肾小球肾炎 1.5 分

2. 急进性肾小球肾炎 1.5 分

3. 继发性肾小球肾炎（或答“系统性疾病肾脏受累”） 1 分

四、进一步检查 5 分

1. 尿相差显微镜检查、24 小时尿蛋白定量。1 分

2. 监测肾功能。0.5 分

3. 血补体、抗链球菌溶血素“O”、乙肝病毒免疫标志物、抗核抗体谱检查。2 分

4. 肾脏 B 超检查。1 分

5. 必要时肾穿刺活检。0.5 分

五、治疗原则 4 分

1. 休息，限制水、钠摄入。1 分

2. 对症治疗：利尿消肿、降压。2 分

3. 如肾功能进行恶化发生急性肾损伤，必要时可采用透析治疗。1 分

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